Типы документов
Реклама
Партнеры
Приказ департамента здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской обл. от 23.04.2013 N 984 "Об утверждении временного порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности"
ДЕПАРТАМЕНТ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОЙ ЗАЩИТЫ НАСЕЛЕНИЯ
БЕЛГОРОДСКОЙ ОБЛАСТИ
ПРИКАЗ
от 23 апреля 2013 г. № 984
ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ВРЕМЕННОГО ПОРЯДКА ОРГАНИЗАЦИИ
И ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ КАЧЕСТВА
И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В соответствии с Федеральным законом РФ от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации", Федеральным законом РФ от 29 ноября 2010 г. № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации", Федеральным законом РФ от 2 апреля 2006 г. № 59-ФЗ "О порядке рассмотрения обращений граждан Российской Федерации", Постановлением Правительства РФ от 12 ноября 2012 г. № 1152 "Об утверждении Положения о государственном контроле качества и безопасности медицинской деятельности" и в целях организации и проведения ведомственного и внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности в организациях здравоохранения Белгородской области приказываю:
1. Утвердить временный Порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях области согласно приложению № 1 к настоящему приказу.
2. Утвердить форму акта проверки департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области учреждения здравоохранения области согласно приложению № 2 к настоящему приказу.
3. Утвердить порядок организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи согласно приложению № 3 к настоящему приказу, форму отчетной информации по результатам контроля качества оказанной медицинской помощи согласно приложению № 4 к настоящему приказу.
4. Начальнику департамента здравоохранения, социальной защиты и жилищных отношений администрации г. Белгорода, начальникам управлений здравоохранения администраций Губкинского и Старооскольского городских округов:
4.1. Осуществлять проведение ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных им медицинских организациях в соответствии с рекомендациями прилагаемого Порядка организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности, срок - постоянно.
4.2. О результатах выполнения проверочных мероприятий муниципальных учреждений здравоохранения информировать департамент здравоохранения и социальной защиты населения области ежеквартально в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным.
5. Руководителям организаций здравоохранения области:
5.1. Организовать внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности на основании рекомендаций прилагаемых Порядков организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности и организации внутреннего контроля качества и безопасности медицинской помощи, срок - постоянно.
5.2. Принять меры по повышению квалификации заместителей главных врачей по клинико-экспертной работе (или лиц, их замещающих) и лечащих врачей медицинской организации по вопросам экспертизы временной нетрудоспособности, контролю качества медицинской помощи и обеспечению их нормативными документами по данным разделам работы.
5.3. Предоставлять ежеквартально в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, в отдел ведомственного контроля качества медицинской деятельности департамента здравоохранения и социальной защиты населения области отчетную информацию по результатам контроля качества оказанной медицинской помощи в соответствии с приложением № 4 к настоящему приказу.
6. Главным врачам медицинских организаций в соответствии с приказами начальника департамента здравоохранения и социальной защиты населения области в целях проведения плановых, внеплановых проверок ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности обеспечить участие:
6.1. специалистов - экспертов качества, аккредитованных департаментом здравоохранения и социальной защиты населения области, в проведении мероприятий по контролю за соответствием качества оказываемой медицинской помощи установленным федеральным стандартам в сфере здравоохранения, и (или) включенных в реестр экспертов качества обязательного медицинского страхования;
6.2. инженеров охраны труда и техники безопасности.
7. Главным внештатным специалистам департамента здравоохранения и социальной защиты населения области принимать участие в профильных проверках соблюдения медицинскими организациями порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи.
8. Генеральному директору ОАО "Медтехника" Коптяеву И.Н. оказывать содействие в направлении специалистов для участия в проведении проверок медицинских организаций в части требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации.
9. Контроль за выполнением настоящего приказа возложить на начальника отдела ведомственного контроля качества медицинской деятельности департамента здравоохранения и социальной защиты населения области Шатило Р.В.
Начальник департамента - заместитель
председателя Правительства области
И.ЗАЛОГИН
Приложение № 1
к приказу
начальника департамента
здравоохранения и социальной защиты
населения области - заместителя
председателя Правительства области
от 23 апреля 2013 г. № 984
ВРЕМЕННЫЙ ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВЕДОМСТВЕННОГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ДЕЯТЕЛЬНОСТИ
В МЕДИЦИНСКИХ ОРГАНИЗАЦИЯХ ОБЛАСТИ
1. Настоящий порядок организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности устанавливает правила организации и проведения ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности в подведомственных Департаменту медицинских организациях.
2. Ведомственный контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинских организациях (далее - контроль) осуществляется отделом ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности департамента здравоохранения и социальной защиты населения области путем проведения проверок.
3. Целью контроля является соблюдение учреждениями здравоохранения требований к осуществлению медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации.
4. Задачами ведомственного контроля являются предупреждение, выявление и пресечение нарушений учреждениями здравоохранения требований к обеспечению качества и безопасности медицинской деятельности, установленных законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее - обязательные требования), принятие мер по пресечению и (или) устранению последствий и причин нарушения обязательных требований.
5. Предметом контроля являются:
- осуществление медицинскими работниками учреждений здравоохранения профессиональной деятельности в соответствии с законодательством Российской Федерации, принципами медицинской этики и деонтологии;
- проведение мероприятий по предотвращению причинения вреда жизни, здоровью граждан.
6. Контроль осуществляется путем:
1) проведения проверок соблюдения учреждениями здравоохранения порядков оказания медицинской помощи и стандартов оказания медицинской помощи;
2) проведения проверок соблюдения учреждениями здравоохранения безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
3) проведения проверок соблюдения медицинскими и фармацевтическими работниками, руководителями учреждений здравоохранения ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности в соответствии с Федеральным законом от 21 ноября 2011 года № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
4) комплексных проверок по всем указанным вопросам.
7. Ведомственный контроль осуществляется уполномоченными должностными лицами, назначаемыми начальником Департамента (далее - должностные лица), на основании приказа начальника Департамента о проведении проверки по контролю качества и безопасности медицинской деятельности. К проверкам привлекаются штатные и внештатные специалисты Департамента, эксперты из числа работников учреждений здравоохранения, научных организаций, федеральных органов исполнительной власти, органов государственной власти Белгородской области.
8. Контроль осуществляется в форме документарных и выездных, плановых и внеплановых проверок.
Плановые проверки проводятся на основании ежегодных планов проверок, утвержденных приказом начальника Департамента. План проверок на планируемый год доводится до сведения проверяемых учреждений здравоохранения.
Плановый ведомственный контроль в отношении учреждения здравоохранения проводится один раз в два года.
Внеплановые проверки проводятся в случаях:
1) истечения срока исполнения учреждением здравоохранения ранее выданного предписания об устранении выявленных нарушений обязательных требований за соблюдением законодательства Российской Федерации в сфере здравоохранения по результату проверки, проведенной Департаментом;
2) истечения срока исполнения учреждением здравоохранения ранее выданных рекомендаций по устранению выявленных нарушений в ходе осуществления проверок ведомственного контроля качества и безопасности медицинской деятельности;
3) поступления в Департамент обращений и заявлений граждан, юридических лиц, индивидуальных предпринимателей, информации от органов государственной власти, органов местного самоуправления, из средств массовой информации о следующих фактах:
- возникновение угрозы причинения вреда жизни, здоровью граждан;
- причинение вреда жизни, здоровью граждан;
- нарушение прав граждан (в случае обращения граждан, права которых нарушены);
3) получения сведений от граждан либо юридических лиц о возможных нарушениях законодательства Российской Федерации, допущенных учреждениями здравоохранения;
4) наличия противоречий законодательству Российской Федерации в сфере здравоохранения в представленной учреждениями здравоохранения информации.
Документарная или выездная внеплановая проверка проводится в соответствии с приказом начальника Департамента, которым определяются цели, задачи, предмет проверки, срок ее проведения, должностные лица, участвующие в проведении проверки.
Документарная проверка осуществляется путем истребования и изучения документов и необходимых объяснений представителей учреждений здравоохранения.
Срок проведения проверки, как правило, не может превышать 20 рабочих дней. С учетом сложности проверки, количества и объема проверяемой информации срок может быть продлен начальником Департамента, но не более чем на двадцать рабочих дней.
9. По результатам проверки должностным лицом(и), проводившим(и) проверку, составляется "Акт проверки Департаментом здравоохранения и социальной защиты населения Белгородской области учреждения здравоохранения Белгородской области" (далее - акт проверки) в двух экземплярах с рекомендациями по устранению выявленных нарушений.
После подписания акта проверки:
- один экземпляр акта проверки представляется начальнику Департамента;
- второй экземпляр акта направляется проверяемому учреждению здравоохранения в срок, не превышающий 3 дней после его подписания.
Акт проверки подписывается лицами, проводившими проверку, и руководителем (заместителем руководителя) учреждения здравоохранения.
10. К акту проверки может прилагаться справка по результатам проверки Департаментом учреждения здравоохранения.
11. К акту проверки прилагаются объяснения работников, на которых возлагается ответственность за нарушения установленных требований, и другие связанные с результатами проверки документы, подтверждающие выявленные нарушения, или их копии.
12. Выездная проверка проводится с предварительным (не менее чем за 1 день до начала проверки) уведомлением учреждения здравоохранения.
13. Полномочия лиц, уполномоченных для проведения выездной проверки, подтверждаются служебными удостоверениями и приказом начальника Департамента о проведении выездной проверки. Приказ вручается руководителю учреждения здравоохранения.
14. Срок проведения выездной проверки не может превышать 20 рабочих дней. С учетом сложности проверки, количества и объема проверяемой информации срок выездной проверки может быть продлен начальником Департамента, но не более чем на двадцать рабочих дней.
15. При проведении выездной проверки лица, уполномоченные для проведения выездной проверки, имеют право:
1) находиться на территории и в зданиях учреждений здравоохранения;
2) запрашивать и рассматривать необходимые для проведения выездной проверки документы, устные и письменные объяснения должностных лиц проверяемого учреждения здравоохранения;
3) проводить встречи с руководителем, главным бухгалтером, руководителями основных подразделений (лицами, исполняющими их обязанности) и иными работниками проверяемого учреждения здравоохранения;
4) осуществлять выездную проверку проведенных мероприятий;
5) знакомить руководителя или уполномоченное лицо проверяемого учреждения здравоохранения с актом проверки, рассматривать необходимые справки и письменные пояснения (объяснения) должностных лиц проверяемого учреждения здравоохранения;
6) приобщать к материалам выездной проверки копии документов, заверенные в установленном порядке.
16. Действия лица, уполномоченного для проведения выездной проверки, могут быть обжалованы начальнику Департамента.
17. Акт выездной проверки составляется непосредственно после ее завершения. Выездная проверка может быть завершена раньше срока, установленного приказом начальника Департамента.
18. Все полученные при проведении документарных и выездных проверок материалы формируются в отдельное дело и подлежат хранению в соответствии с установленным порядком в Департаменте.
Приложение № 2
к приказу
начальника департамента
здравоохранения и социальной защиты
населения области - заместителя
председателя Правительства области
от 23 апреля 2013 г. № 984
______________________ "___" _____________ 20___ г.
место составления акта дата составления акта
____________________________
(время составления акта)
Акт проверки
департаментом здравоохранения и социальной
защиты населения области учреждения здравоохранения области
№ ________
По адресу/адресам: ____________________________________________________
(место проведения проверки)
На основании: приказа начальника департамента здравоохранения и
социальной защиты населения области от "____" ___________________ 20____ г.
№ ___ "_____________" (начальник Департамента - Залогин Иван Александрович)
(вид документа с указанием реквизитов (номер, дата), фамилии, имени,
отчества (в случае, если имеется), должность руководителя органа
ведомственного контроля (надзора), издавшего распоряжение
или приказ о проведении проверки)
была проведена плановая/внеплановая выездная/документарная (нужное
подчеркнуть) проверка по вопросам ведомственного контроля качества и
безопасности медицинской деятельности в отношении Государственного
бюджетного (казенного) учреждения "_____________________________________",
главный врач - ___________________________________________________________.
(полное и (в случае, если имеется) сокращенное наименование, в том числе
фирменное наименование юридического лица)
Продолжительность проверки: с _______________ по ________________ 20____ г.
_Акт составлен: Департаментом здравоохранения и социальной защиты населения
области_
(наименование органа ведомственного контроля (надзора)
С копией распоряжения/приказа о проведении проверки ознакомлен:
(заполняется при проведении выездной проверки)
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), подпись, дата, время)
___________________________________________________________________________
Лицо(а), проводившее(ие) проверку:
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность должностного
лица (должностных лиц), проводившего(их) проверку; в случае привлечения к
участию к проверке экспертов, экспертных организаций указываются фамилии,
имена, отчества (в случае, если имеются), должности экспертов и/или
наименование экспертных организаций)
При проведении проверки присутствовал:
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность руководителя,
иного должностного лица (должностных лиц) или уполномоченного представителя
юридического лица, присутствовавших при проведении мероприятий по проверке)
В ходе проверки установлено:
1. Проверяемое юридическое лицо имеет: лицензию ______________________.
2. Имеются нормативные правовые документы, регламентирующие
организацию работы медицинского учреждения:
а) Устав, зарегистрирован ________________________________________________;
б) организационно-штатная структура учреждения - штатное расписание ______;
в) приказ о назначении руководителя медицинской организации ______________;
г) положения о структурных подразделениях учреждения _____________________;
д) должностные инструкции медицинского персонала, утвержденные приказом
главного врача, с подписями об ознакомлении ______________________________;
е) правила внутреннего (трудового) распорядка, утвержденные главным врачом,
коллективный трудовой договор, договор подписан __________________________;
ж) утвержденные стандарты медицинской помощи (федеральные, региональные и
другие) __________________________________________________________________;
з) утвержденные порядки оказания медицинской помощи ______________________;
и) нормативные документы медицинской организации, регулирующие внутренний
контроль качества оказания медицинской помощи, систему распределения
стимулирующих выплат _____________________________________________________;
к) протоколы ведения больных _____________________________________________;
л) ведение медицинской документации (в соответствии с действующими
нормативными правовыми актами) ___________________________________________;
м) документы учреждения по направлению пациентов на высокотехнологичные
методы лечения ___________________________________________________________;
н) нормативный акт учреждения, регламентирующий состав медицинских бригад,
осуществляющих медицинскую помощь в течение суток ________________________;
3. Наличие соответствующего материально-технического оснащения, позволяющего выполнить Стандарты, Порядки оказания медицинской помощи (в рассматриваемых случаях оказания медицинской помощи), включая оборудование, инструменты, транспорт, документацию, согласно перечню разрешенных видов работ и услуг, обеспечивающих использование медицинских технологий, разрешенных к применению, и его надлежащее использование ___________________;
4. Обеспечение лечебно-диагностического процесса заключается в следующем:
4.1. соблюдение медицинских технологий с учетом требований порядков оказания медицинской помощи и стандартов медицинской помощи, включая выполнение этапов ее оказания по соответствующему виду, профилю заболеваний или состояний, выполнение медицинских услуг в зависимости от усредненных показателей частоты и кратности их применения, обоснованность назначения медицинских услуг, имеющих усредненную частоту менее 1,0, полнота выполнения услуг с усредненной частотой 1,0 ____________________________________________________
_____________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________;
4.2. обеспечение лечебно-диагностического процесса лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, специализированными продуктами лечебного питания (обоснованность и полнота их назначения) ____________________________________________________________________________;
4.3. соответствие/несоответствие профессиональной подготовки медицинского персонала занимаемым должностям согласно штатному расписанию, наличие у сотрудников сертификатов специалистов (по данным случаям оказания медицинской помощи) _________________________________________________________;
4.4. качество ведения учетной и отчетной документации ____________________;
4.5. наличие действующего санитарно-эпидемиологического заключения на объект деятельности учреждения здравоохранения, соблюдения санитарных правил при осуществлении медицинской деятельности, соблюдения правил профилактики внутрибольничных инфекций ___________________________________________________;
4.6. создание безопасных условий труда, соблюдение требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению) _____________________________________________________________;
5. Наличие доступной и достоверной информации о деятельности учреждения здравоохранения, включающей в себя сведения о местонахождении учреждения (месте его государственной регистрации), режиме работы, перечне платных медицинских услуг с указанием их стоимости, условиях предоставления и получения этих услуг, включая сведения о льготах для отдельных категорий граждан, а также сведения о квалификации и сертификации специалистов ___________________________________________________________________________;
6. Соблюдение порядка организации деятельности врачебной комиссии (в соответствии с действующими нормативными правовыми актами), в том числе:
6.1. наличие положения о врачебной комиссии и ее составе, плана-графика заседаний врачебной комиссии, утвержденного руководителем медицинской организации, журнала заседаний врачебной комиссии ________________________;
6.2. наличие решений врачебной комиссии в первичных медицинских документах ____________________________________________________________;
7. Организация работы по внутреннему контролю качества и безопасности медицинской деятельности (других форм, утвержденных руководителем учреждения), учет количества выявленных дефектов, анализ и установление причинно-следственных связей последних, принятие управленческих решений и контроль за их исполнением, премирование сотрудников ______________________;
8. Наличие документации по рассмотрению обращений граждан и организаций, запросов государственных органов и органов местного самоуправления ___________________________________________________________________________;
9. Соблюдение ограничений, применяемых к медицинским работникам при осуществлении профессиональной деятельности на момент проверки:
1. Медицинские работники и руководители медицинских организаций:
1) принимают/не принимают (нужное подчеркнуть) от организаций, занимающихся разработкой, производством и (или) реализацией лекарственных препаратов, медицинских изделий, организаций, обладающих правами на использование торгового наименования лекарственного препарата, организаций оптовой торговли лекарственными средствами, аптечных организаций (их представителей, иных физических и юридических лиц, осуществляющих свою деятельность от имени этих организаций) (далее соответственно - компания, представитель компании) подарки, денежные средства (за исключением вознаграждений по договорам при проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, в связи с осуществлением медицинским работником педагогической и (или) научной деятельности), в том числе на оплату развлечений, отдыха, проезда к месту отдыха, а также участие в развлекательных мероприятиях, проводимых за счет средств компаний, представителей компаний;
2) заключают/не заключают (нужное подчеркнуть) с компанией, представителем компании соглашения о назначении или рекомендации пациентам лекарственных препаратов, медицинских изделий (за исключением договоров о проведении клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
3) получают/не получают (нужное подчеркнуть) от компании, представителя компании образцы лекарственных препаратов, медицинских изделий для вручения пациентам (за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий);
4) предоставляют/не предоставляют (нужное подчеркнуть) при назначении курса лечения пациенту недостоверную, неполную или искаженную информацию об используемых лекарственных препаратах, о медицинских изделиях, в том числе скрывают/не скрывают (нужное подчеркнуть) сведения о наличии в обращении аналогичных лекарственных препаратов, медицинских изделий;
5) осуществляют/не осуществляют прием представителей фармацевтических компаний, производителей или продавцов медицинских изделий, за исключением случаев, связанных с проведением клинических исследований лекарственных препаратов, клинических испытаний медицинских изделий, участия в порядке, установленном администрацией медицинской организации, в собраниях медицинских работников и иных мероприятиях, связанных с повышением их профессионального уровня или предоставлением информации, предусмотренной частью 3 статьи 64 Федерального закона от 12 апреля 2010 г. № 61-ФЗ "Об обращении лекарственных средств" и частью 3 статьи 96 Федерального закона от 21 ноября 2011 г. № 323-ФЗ "Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации";
6) выписывают/не выписывают лекарственные препараты, медицинские изделия на бланках, содержащих информацию рекламного характера, а также на рецептурных бланках, на которых заранее напечатано наименование лекарственного препарата, медицинского изделия.
10. Сведения о выявленных дефектах осуществления медицинской деятельности (проверено медицинских карт ________):
10.1. Не выполнены Стандарты оказания медицинской помощи __________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
10.2. Не выполнен Порядок оказания медицинской помощи _______________ _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________;
10.3. Нарушены права пациента __________________________________________
__________________________________________________________________________;
10.4. Нарушен порядок оформления медицинской документации _______________
___________________________________________________________________________;
10.5. Нарушен порядок выписывания лекарственных препаратов _____________
__________________________________________________________________________;
10.6. Иные нарушения, в том числе прочие дефекты организации контроля качества медицинской помощи (указать): диагноз не соответствует полу, возрасту пациента, возраст пациента не соответствует профилю оказанной медицинской помощи, диагноз не соответствует профилю оказанной медицинской помощи и т.д. ______________________________________________________________;
10.7. Безопасные условия труда соблюдены (не соблюдены) ________________
__________________________________________________________________________;
10.8. Требования по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации соблюдены (не соблюдены) _________________________
_______________________________________________________________________;
10.9. Ограничения при осуществлении профессиональной деятельности медицинскими работниками соблюдены (не соблюдены) _________________________
_______________________________________________________________________.
11. Выявлены факты невыполнения предписаний органов государственного контроля (с указанием реквизитов выданных предписаний):
___________________________________________________________________________
Нарушений не выявлено/выявлено _________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Запись в Журнал учета проверок юридического лица, индивидуального
предпринимателя, проводимых органами государственного контроля (надзора),
внесена (заполняется при проведении выездной проверки):
_______________________ ______________________________________
(подпись проверяющего) (подпись уполномоченного представителя
юридического лица)
Прилагаемые документы: ________________________________________________
Предложения по устранению выявленных нарушений: ___________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Об устранении выявленных нарушений сообщить в письменной форме в отдел
ведомственного контроля качества медицинской деятельности Департамента в
срок до "__" _____________ 20__ г.
Подписи лиц, проводивших проверку: ________________________________________
________________________________________
________________________________________
________________________________________
С актом проверки ознакомлен(а), копию акта со всеми приложениями
получил(а): _______________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (в случае, если имеется), должность
руководителя, иного должностного лица или уполномоченного
представителя юридического лица)
"___" _____________ 20__ г. _________________
(подпись)
Пометка об отказе ознакомления с актом проверки: __________________________
(подпись уполномоченного должностного
лица (лиц), проводившего проверку)
Приложение № 3
к приказу
начальника департамента
здравоохранения и социальной защиты
населения области - заместителя
председателя Правительства области
от 23 апреля 2013 г. № 984
ПОРЯДОК
ОРГАНИЗАЦИИ И ПРОВЕДЕНИЯ ВНУТРЕННЕГО КОНТРОЛЯ
КАЧЕСТВА И БЕЗОПАСНОСТИ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности осуществляется организациями здравоохранения в порядке, установленном руководителями данных организаций.
Объектами внутреннего контроля качества и безопасности медицинской деятельности являются:
- качество отдельных медицинских услуг, изучаемое по первичной медицинской документации, при необходимости может быть проведена очная экспертиза качества оказания медицинской помощи;
- условия труда в медицинской организации, применение медицинских изделий и порядок их утилизации;
- соблюдение медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
1. Внутренний контроль качества и безопасности медицинской деятельности в медицинской организации организуется на трех экспертных уровнях.
1.1. Заведующий отделением осуществляет контроль качества и безопасности медицинской помощи на первом уровне в соответствии с приказом руководителя медицинской организации и должностной инструкцией.
Заведующий стационарным отделением в течение месяца обязан провести контроль всех законченных случаев лечения, используя очный и ретроспективный анализ каждого случая, и оформить результаты не менее 30% случаев в Журнале учета клинико-экспертной работы отделения (ф. 035/у-02).
Заведующий амбулаторно-поликлиническим отделением в течение месяца обязан провести контроль не менее 30 законченных и 10 незаконченных случаев, в том числе случаев выписки лекарственных средств льготным категориям граждан, с оформлением результатов в Журнале учета клинико-экспертной работы амбулаторно-поликлинического отделения (поликлиники).
Заведующие стационарными и амбулаторно-поликлиническими отделениями, оказывающими медицинскую помощь женщинам в период беременности, родов и послеродовый период, обязаны провести контроль не менее 50% случаев оказанной медицинской помощи данной категории пациентов ежемесячно с оформлением 15% в Журнале учета клинико-экспертной работы отделения.
Выявленные недостатки в оказании медицинской помощи анализируются и докладываются с предложениями в виде служебных записок ежемесячно курирующему заместителю главного врача (при отсутствии - главному врачу) для принятия управленческого решения.
1.2. Заместитель руководителя медицинской организации по медицинской части (клинико-экспертной работе, иные заместители, определенные руководителем организации) осуществляют контроль качества и безопасности медицинской помощи на втором уровне контроля в соответствии с приказом руководителя медицинской организации и должностной инструкцией. Заместитель руководителя медицинской организации проводит контроль не менее 50 экспертиз законченных случаев в течение квартала с оформлением результатов в Журнале учета клинико-экспертной работы лечебно-профилактического учреждения (ф. 035/у-02).
1.3. Врачебная комиссия осуществляет контроль качества и безопасности медицинской помощи на третьем уровне.
При осуществлении контроля качества оказанной медицинской помощи врачебная комиссия:
- проводит проверку качества и безопасности медицинской помощи в медицинской организации, в том числе оценку деятельности отделений и подразделений, проводит целевые экспертизы, количество которых определяется приказом руководителя медицинской организации с учетом принципов статистической достоверности;
- рассматривает обращения физических и юридических лиц по вопросам качества и безопасности медицинской помощи;
- по запросам департамента здравоохранения и социальной защиты населения области направляет решение врачебной комиссии по разбору случаев оказания медицинской помощи в департамент здравоохранения и социальной защиты населения области для проведения ведомственной проверки качества и безопасности медицинской деятельности должностными лицами департамента здравоохранения и социальной защиты населения области.
Каждое заседание врачебной комиссии оформляется Протоколом произвольной формы.
Врачебная комиссия проводит ежеквартальный анализ качества оказанной медицинской помощи и докладывает руководителю учреждения здравоохранения его результаты с предложениями по оптимизации работы.
Информация по результатам контроля качества оказанной медицинской помощи ежеквартально в срок до 5 числа месяца, следующего за отчетным, предоставляется подведомственными медицинскими организациями в департамент здравоохранения и социальной защиты населения области в соответствии с приложением № 4 к настоящему приказу.
1.4. Должностным лицом (лицами), определенным(и) распоряжением руководителя медицинской организации, осуществляется:
- контроль соблюдения в медицинской организации безопасных условий труда, требований по безопасному применению и эксплуатации медицинских изделий и их утилизации (уничтожению);
- контроль соблюдения медицинскими работниками, руководителями медицинских организаций, фармацевтическими работниками и руководителями аптечных организаций ограничений, применяемых к ним при осуществлении профессиональной деятельности.
Кратность проведения проверок, порядок оформления результатов и предоставления информации руководителю определяется распоряжением (приказом) руководителя медицинской организации.
2. Методика проведения контроля качества и безопасности медицинской помощи в медицинской организации.
2.1. Методом контроля качества и безопасности медицинской помощи является экспертиза случаев оказания медицинской помощи с количественной оценкой выявленных случаев нарушений по отдельным врачам, группам заболеваний, отделениям, организации в целом с указанием выявленных дефектов при:
- постановке диагноза;
- проведении диагностических мероприятий;
- назначении лечебных мероприятий;
- оценке конечного результата при оказании медицинской помощи;
- оформлении первичной медицинской документации;
- проведении экспертной работы.
2.2. При оценке постановки диагноза учитывается:
- своевременность постановки клинического диагноза;
- соответствие установленного диагноза общепринятой клинической классификации с указанием стадии заболевания, характера течения, имеющихся функциональных нарушений;
- соответствие установленного диагноза клинико-диагностическим данным.
2.3. При оценке проведения диагностических мероприятий учитывается:
- соответствие назначенных и проведенных диагностических мероприятий состоянию здоровья пациента, Стандартам оказания медицинской помощи, Порядкам, Протоколам ведения больных, принятым методикам;
- обоснованность назначения и проведения диагностических мероприятий, не входящих в Стандарты (Протоколы) оказания медицинской помощи;
- своевременность проведения диагностических исследований.
2.4. При оценке назначения лечебных мероприятий (лекарственной терапии, ФТЛ и т.д.) учитывается:
- назначение лечебных мероприятий в соответствии с состоянием здоровья пациента, Стандартами (Протоколами) оказания медицинской помощи при лечении основного заболевания, его осложнений, а также сопутствующего заболевания в случае, если оно является неблагоприятным фоном для течения основного заболевания или влияет на развитие осложнений;
- своевременность назначения лечебных мероприятий, при необходимости - своевременная их коррекция;
- наличие в записях лечащего врача оценки эффективности проводимых мероприятий;
- наличие в записях врача названия лекарственного препарата на латинском языке, дозы, способа и кратности введения, даты отмены.
2.5. При оценке конечного результата лечения учитывается:
- динамика клинической симптоматики;
- достоверность и адекватность оценки лечащим врачом клинического и трудового прогноза;
- влияние несвоевременно установленного диагноза и непроведенных необходимых лечебно-диагностических мероприятий на исход заболевания.
2.6. При оценке соответствия оказанной медицинской помощи Порядкам оказания медицинской помощи учитывается:
- наличие материально-технической базы, кадрового потенциала, позволяющего оказать медицинскую помощь в соответствии с соответствующим Порядком;
- соответствие (несоответствие) оказанной медицинской помощи установленному Порядку с указанием конкретных дефектов (несвоевременность, отсутствие регламентированных консультаций специалистов, обследований, несоблюдение этапности и т.д.).
2.7. Проводится оценка адекватности примененной разрешенной медицинской технологии, правильности выбранной методики при проведении оперативного вмешательства, анестезиологического пособия.
2.8. Проводится оценка соблюдения прав пациента, регламентированных действующими нормативными документами (информированное добровольное согласие, конфиденциальность информации и т.д.).
2.9. При оценке оформления первичной медицинской документации учитывается соответствие требованиям нормативных документов, регламентирующих порядок оформления медицинской документации.
2.10. Оценка экспертизы временной нетрудоспособности проводится в соответствии с действующими нормативными правовыми актами.
2.11. Результаты контроля качества и безопасности медицинской помощи анализируются на всех уровнях контроля.
На первом уровне контроля ежемесячно проводится анализ количества, характера выявленных дефектов, их структуры и влияния на исход заболевания, их причин по отдельным врачам, нозологическим единицам.
На втором уровне контроля, с учетом данных контроля на первом уровне, ежеквартально и ежегодно проводится анализ:
- количества, характера выявленных дефектов, их структуры и влияния на исход заболевания, причин дефектов по отдельным врачам, нозологическим единицам, отделениям (подразделениям);
- динамики числа и структуры дефектов по подразделениям.
На третьем уровне контроля ежеквартально и ежегодно проводится анализ:
- конечных показателей работы учреждения по сравнению со средними областными показателями, показателями по РФ (основные показатели здоровья населения и деятельности учреждения здравоохранения);
- влияния выявленных дефектов на развитие учреждения (нерациональное и неэффективное использование ресурсов медицинского учреждения).
2.12. Разрабатываются предложения о необходимых мерах оптимизации качества оказываемой медицинской помощи.
На первом уровне контроля по результатам анализа дефектов разрабатываются показатели качества и эффективности медицинской помощи по отдельным категориям пациентов, нозологическим единицам, в соответствии с которыми на второй уровень контроля подаются предложения по оптимизации процесса оказания медицинской помощи.
На втором уровне контроля ежеквартально и ежегодно обобщенные результаты контроля и предложения по оптимизации работы по подразделениям подаются руководителю медицинской организации в виде служебной аналитической записки.
На третьем уровне контроля ежеквартально и ежегодно результаты контроля и предложения по оптимизации работы по медицинской организации подаются руководителю медицинской организации в виде служебной аналитической записки.
2.13. Руководителем медицинской организации по результатам служебных аналитических записок принимаются управленческие решения, которые фиксируются в приказах, положениях, инструкциях, протоколах врачебных конференций либо в иной документации в соответствии с утвержденным Положением о контроле качества медицинской помощи в медицинской организации.
2.14. Контроль реализации управленческого решения возлагается на должностное лицо в соответствии с принятым Положением о контроле качества медицинской помощи в медицинской организации.
2.15. На всех уровнях контроля качества медицинской помощи в первую очередь осуществляется контроль случаев, подлежащих обязательному контролю. Прочие случаи оказания медицинской помощи должны иметь одинаковую возможность быть подвергнутыми экспертной оценке, что обеспечивается использованием статистического метода случайной выборки.
2.16. При наличии по данным контроля на первой ступени негативных тенденций на втором и третьем уровне контроля возможно проведение целевых проверок качества оказания медицинской помощи (по отдельным нозологическим единицам, врачам, отделениям, льготному лекарственному обеспечению и т.д.).
3. Обязательному внутреннему контролю качества медицинской помощи подлежат:
- случаи летальных исходов;
- случаи первичного выхода на инвалидность лиц трудоспособного возраста;
- случаи развития внутрибольничных инфекций;
- случаи повторной госпитализации по поводу одного и того же заболевания в течение 30 дней со дня завершения лечения в стационаре;
- случаи заболеваний с удлиненными или укороченными (свыше 30%) сроками лечения в соответствии со Стандартами (протоколами ведения больных);
- случаи досрочного возврата призывников из армии по состоянию здоровья по запросам военных комиссариатов;
- случаи с расхождением диагнозов;
- случаи с длительной или стойкой утратой трудоспособности;
- пропущенные случаи онкологических заболеваний и туберкулеза;
- случаи ятрогений, в том числе ятрогенного инфицирования ВИЧ;
- случаи осложнений, возникших у беременных женщин и родильниц во время беременности, родов и в послеродовом периоде;
- случаи, сопровождающиеся жалобами пациентов или их законных представителей;
- иные нормативно определенные случаи.
При обращениях граждан по вопросам оказания медицинской помощи должностным лицом (лицами), определенным приказом руководителя медицинской организации, заполняется Журнал обращений граждан произвольной формы, где необходимо предусмотреть графы: дата обращения, ФИО гражданина, поставленные вопросы, принятые меры, роспись должностного лица.
4. Особенности контроля назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания.
4.1. Задачей контроля обоснованности назначения и правил выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания является контроль соблюдения требований действующего законодательства по данному виду работы.
4.2. Контроль обоснованности назначения и правил выписывания лекарственных препаратов осуществляется в соответствии с распоряжением руководителя организации о назначении ответственного за данный вид работы лица (лиц) и утвержденным в организации нормативным актом (Положением), регламентирующим данный вид работы.
4.3. Обязательному контролю на первом уровне подлежат 10 - 15% случаев выписки льготных рецептов ежемесячно.
Обязательному контролю на втором уровне подлежат 10 - 15% случаев выписки льготных рецептов ежеквартально и 100% всех претензий граждан по вопросам лекарственного обеспечения.
4.4. Обязательному контролю на третьем уровне (врачебная комиссия) подлежат случаи назначения гражданам лекарственных препаратов:
а) разрешенных к медицинскому применению при оказании стационарной медицинской помощи, но не входящих в Стандарты медицинской помощи и территориальные Перечни жизненно необходимых и важнейших лекарственных препаратов и изделий медицинского назначения, необходимых для оказания стационарной медицинской помощи, медицинской помощи в дневных стационарах (за исключением стационаров на дому), а также скорой и неотложной медицинской помощи населению области, применяемых в рамках территориальной программы государственных гарантий оказания населению Белгородской области бесплатной медицинской помощи;
б) входящих в Перечень наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденный Постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681 "Об утверждении перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации", анаболических гормонов, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, при оказании амбулаторно-поликлинической помощи;
в) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи гражданам, имеющим право на получение лекарственных препаратов бесплатно и со скидкой при назначении пяти и более лекарственных препаратов одномоментно и свыше десяти в течение одного месяца;
г) при оказании амбулаторно-поликлинической помощи и назначении специальных препаратов при отсутствии врачей-специалистов:
- наркотических и противоопухолевых препаратов (онкологическим/гематологическим больным) при отсутствии рекомендаций онколога и/или гематолога, нефролога, ревматолога и др.;
- иммуномодуляторов - при отсутствии рекомендаций гематолога и/или онколога (после проведения лучевой и/или химиотерапии, пересадки костного мозга), иммунолога (больным СПИДом или другими тяжелыми нарушениями иммунитета), трансплантолога (после пересадки органов и тканей), ревматолога, иных специалистов;
- противотуберкулезных - при отсутствии рекомендаций фтизиатра;
- противодиабетических и прочих лекарственных средств, влияющих на эндокринную систему, - при отсутствии рекомендаций эндокринолога;
д) разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в Перечень лекарственных препаратов, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденный Министерством здравоохранения Российской Федерации;
е) разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в Перечень лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых бесплатно при амбулаторном лечении населению Белгородской области (региональная льгота).
6.5. При осуществлении контроля качества лекарственного обеспечения проверяется:
- качество ведения учетной документации в соответствии с требованиями Приказа Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 255 "О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг" - медицинской карты амбулаторного больного (ф. 025/у-04), истории развития ребенка (ф. 112/у), паспорта врачебного участка граждан, имеющих право на получение набора социальных услуг (ф. 030П/у), сведения о лекарственных препаратах, выписанных и отпущенных гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг (ф. 030-Р/у);
- хранение и выдача рецептурных бланков;
- качество и своевременность определения потребности в необходимых лекарственных препаратах, выписываемых врачами (фельдшерами);
- соответствие назначенного лечения: стандартам оказания медицинской помощи, Перечню лекарственных препаратов, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, утвержденному Министерством здравоохранения Российской Федерации, Перечню лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых бесплатно при амбулаторном лечении населению Белгородской области (региональная льгота);
- количество одновременно выписываемых лекарственных препаратов и фармако-экономическая обоснованность их назначений;
- соответствие правил назначения и выписки лекарственных препаратов требованиям Приказа Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания", требованиям иных действующих нормативных актов, регламентирующих данный вид работы;
- обоснованность выписки лекарственных препаратов, назначенных вне стандартов оказания медицинской помощи и/или вне Перечня лекарственных препаратов, отпускаемых отдельным категориям граждан, имеющим право на получение государственной социальной помощи, вне Перечня лекарственных средств и изделий медицинского назначения, отпускаемых бесплатно при амбулаторном лечении населению Белгородской области (региональная льгота), при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и/или сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также индивидуальной непереносимости лекарственных средств;
- выполнение правил синонимической замены при назначении лекарственных препаратов в случаях отсутствия в аптечном учреждении (организации) лекарственных препаратов, включенных в Стандарты медицинской помощи.
Приложение № 4
к приказу
начальника департамента
здравоохранения и социальной защиты
населения области - заместителя
председателя Правительства области
от 23 апреля 2013 г. № 984
Информация по результатам контроля качества оказанной
медицинской помощи
Наименование учреждения ____________________________________
____________________________________________________________
за _______________ квартал 20 _____ года
(срок предоставления - до 5 числа месяца,
следующим за отчетным кварталом)
Законченных Контроль Выяв- Признано случаев с дефектом Причины дефектов
случаев за качества лено
отчетный оказанной дефек- Недос- Недос- Нека- Иные Чрезвы- Отсут- Отсут- Невыпол- Низкая Иные
квартал мед. тов, татки в татки чест- дефекты чайные ствие ствие нение квалифи- причи-
помощи всего, диаг- в венное ситуа- обору- меди- больным кация ны, в
осущест- абс. ностике лече- ведение ции дования камен- назна- врача том
влен абс. сл. и нии первич- и тов чений числе
сл. и % % ной инстру- врача отсут-
докумен- ментов ствие
тации специа-
листов
При 1 ур. 1 ур. 1 ур. 1 ур. 1 ур. 1 ур.
оказании
амбулаторной 2 ур. 2 ур. 2 ур. 2 ур. 2 ур. 2 ур.
помощи
3 ур. 3 ур. 3 ур. 3 ур. 3 ур. 3 ур.
При 1 ур. 1 ур. 1 ур. 1 ур. 1 ур. 1 ур.
оказании
стационарной 2 ур. 2 ур. 2 ур. 2 ур. 2 ур. 2 ур.
помощи
3 ур. 3 ур. 3 ур. 3 ур. 3 ур. 3 ур.
Принятые меры по результатам проведения ведомственного контроля качества и
безопасности медицинской деятельности: ____________________________________
___________________________________________________________________________
_________________ ______________________________________
(дата) (подпись руководителя МО, расшифровка)
------------------------------------------------------------------